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    2. 新型冠狀病毒肺炎不再慌!WHO 權威指南新鮮出爐
      [日期:2020-1-19 9:04:02] 來源:海南普利制藥  

      自2019年12月以來,我國武漢市出現了多起新型冠狀病毒感染(nCoV)病例;2020年1月12日,WHO(世界衛生組織)正式將造成武漢肺炎疫情的該病毒命名為:2019 新型冠狀病毒 (2019-nCoV),而與此同時,WHO也頒布了針對疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南,旨在為醫療工作者更科學的指導。筆者對指南原文要點進行了翻譯,希望能為各位奮斗在前線的醫療工作者提供幫助。

      分診:當所有SARI(嚴重急性呼吸道感染)患者首次到醫院就醫時,接診醫生應根據其癥狀進行識別及分類,如表1的情況下,考慮為nCoV感染。嚴重感染患者應立即開展緊急治療。
      注意:nCoV病情可以表現為輕、中、重度,后者包括重癥肺炎、ARDS、膿毒癥和感染性休克。早期識別疑似患者可為及時啟動感染預防與控制(Infection Prevention and Control,IPC)提供了時間(見表2)。嚴重感染患者,應立即開始支持治療,并及時轉入ICU。對于輕癥患者,一般不需要住院治療,除非有癥狀加重的可能。所有回家觀察的患者一旦出現任何疾病的惡化表現應立即前往醫院觀察治療。

      早期支持治療及監控(Early supportive therapy and monitoring)
      建議:
      √ 立即對SARI和呼吸窘迫,低氧血癥或休克的患者進行補氧治療。
      √ 若SARI患者無休克證據,則使用保守的輸液治療。
      √ 對SARI患者,給予經驗性抗抗菌藥物以治療所有可能的病原體(注射用阿奇霉素(普利舒奇?)是指南推薦的治療非典型致病菌引起的肺炎的首選用藥)。對于膿毒癥患者, 應在初次患者評估后一小時內給予抗微生物藥物。

      √ 密切監測SARI患者是否出現癥狀惡化的跡象,如:快速進展性呼吸衰竭和膿毒癥,并立即采取支持干預措施。
      √ 在了解患者的合并疾病后,針對性制定治療方法并評估預后。治療的同時應保持和患者及其家人有效溝通。

      不推薦
      × 除非特殊原因,否則請勿在臨床試驗之外常規給予全身性皮質類固醇激素治療病毒性肺炎或ARDS。

      標本采集(Collection of specimens for laboratory diagnosis)
      建議:
      √ 最好在抗微生物治療之前收集血培養標本以判斷引起細菌性肺炎和膿毒癥的病原體。勿為收集血培養標本而延遲抗微生物治療。
      √ 同時收集上呼吸道(upper respiratory tract,URT,包括鼻咽和口咽)和下呼吸道(lower respiratory tract,LRT,包括痰、氣管內吸出物或支氣管肺泡灌洗液)的標本,通過RT-PCR進行nCoV檢測。在下呼吸道樣本易于獲得的情況下(例如機械通氣的患者,臨床醫生可以選擇僅收集下呼吸道樣本)。
      √ 僅在無法使用RT-PCR時才建議使用血清學進行診斷。
      √ 在確診nCoV感染的住院患者中,應重復收集的URT和LRT樣本以證實病毒清除。標本的采集頻率取決于當地情況,但應至少每2-4天收集一次。直到患者出現兩個連續的至少間隔24小時的陰性結果(若同時收集URT和LRT樣本,需均為陰性),可以看作是康復。若當地的感染控制措施要求在去除飛沫預防措施之前獲得兩個陰性結果,則可以每天多次收集標本。

      低氧性呼吸衰竭及ARDS的處理 (Management of hypoxemic respiratory failure and ARDS)
      建議:
      √ 當患者出現呼吸窘迫、標準氧氣治療無無效時,應識別出嚴重的低氧性呼吸衰竭并采取措施,需機械通氣治療。
      √ 氣管內插管應由經過培訓的,經驗豐富的人員進行,并預防空氣傳播。
      √ 使用較低的潮氣量(預計體重4–8 ml / kg預測體重,PBW)和較低的吸氣量進行機械通氣壓力(平臺壓力<30 cmH2O)。
      √ 對于重度ARDS的患者,建議每天進行>12小時的通氣。
      √ 對沒有組織灌注不足的ARDS患者使用保守的液體管理策略。
      不推薦
      × 避免斷開患者與呼吸機的連接,否則會導致呼氣末正壓通氣(PEEP)消失和肺不張。使用直插式導管進行氣管抽吸并在需要斷開連接時夾住氣管導管(例如,轉移至轉運呼吸機)。

      注意事項
      !高流量鼻導管氧吸氧(HFNO)或無創通氣(NIV)僅應用于特定的低氧血癥性呼吸衰竭。MERS(中東呼吸綜合征冠狀病毒,也是一新型的冠狀病毒 )患者使用NIV的治療失敗率高,接受HFNO和NIV治療的患者應該密切監測是否出臨床惡化的情況。
      !在中度或重度ARDS患者中,建議使用較高的PEEP而不是較低的PEEP。
      !對于中度重度ARDS(PaO2 / FiO2 <150)的患者,持續輸注神經肌肉阻滯藥物不應常規使用。
      !在可以獲得體外生命支持(ECLS)專業知識的情況中,對肺部保護性通氣后仍有反復低氧血癥的患者可以進行轉診。
      !避免斷開患者與呼吸機的連接,否則會導致PEEP消失和肺不張。使用直插式導管進行氣管抽吸并在需要斷開連接時夾住氣管導管(例如,轉移至轉運呼吸機)。

      感染性休克的管理(Management of septic shock)
      建議:
      √ 當懷疑或確診感染并且需要升壓藥以維持平均動脈壓MAP≥65mmHg并且乳酸≥2 mmol / L時,除外低血容量,需要識別兒童的感染性休克(收縮壓[SBP] <同齡人第5個百分位數或低于正常水平2 SD),或出現以下2-3項:精神狀態改變;心動過速或心動過緩(嬰兒心率<90 bpm或> 160 bpm,兒童心率<70bpm或> 150 bpm);延長毛細血管充盈時間(> 2秒)或伴有洪脈的血管舒張; 呼吸急促; 皮膚花斑或皮疹或紫癜性皮疹;乳酸增加;少尿;體溫過高或體溫過低。
      √ 在成年人感染性休克中進行復蘇時,應在前3小時內給成年人至少注入30 ml/kg等滲晶體。對兒童感染性休克中進行液體復蘇時,快速推注劑量為20 ml/ kg,在急救時劑量為40-60 ml / kg。
      √ 在液體復蘇后仍存在休克,應使用升壓藥。初始血壓目標是MAP成人≥65 mmHg或適合兒童年齡的目標。
      不推薦
      × 前1小時請勿使用低滲晶體,淀粉或明膠進行復蘇。

      注意事項
      !液體復蘇可能導致容量超負荷,包括呼吸衰竭。如果對液體負荷無反應,且出現容量超負荷的體征(例如,頸靜脈擴張,聽診時有爆裂音,影像學提示肺水腫或出現兒童肝腫大),需要減少或中斷輸液。該步驟在機械通氣不可用的情況下尤其重要。當在資源有限的情況下,可以使用其他補液方案。
      !如果沒條件放置中央靜脈導管,可以通過外周靜脈輸注升壓藥,但要使用大靜脈并緊密監測滲出和局部組織壞死的跡象。如果發生滲出,停止輸液。血管加壓劑也可以通過骨內針給藥。
      !如果盡管通過補液和血管升壓藥達到了MAP指標,但仍存在灌注不良和心臟功能障礙的跡象,考慮強心藥物如多巴酚丁胺。

      并發癥的預防(Prevention of complications)
      應用下列干預措施(表4)以預防重癥相關的并發癥。這些干預措施是基于相關指南或其他有高質量證據等級指南的可行建議。

      特異性抗nCoV治療臨床研究(Specific anti-Novel-CoV treatments and clinical research)
      !目前沒有來自RCT研究的證據支持特異的抗新型冠狀病毒治療疑似或確診病例。
      √ 未獲批的治療方案僅能在倫理委員會批準的臨床研究或Monitored Emergency Use of Unregistered Interventions Framework (MEURI)中可采用,且需要進行嚴密的監測。https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/
      √ 臨床手冊可以在下面獲得,SPRINT-SARI https://isaric.tghn.org/sprint-sari/ 和WHO-ISARIC版本https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-infection-data-tools/. 關于其他問題聯系oubreak@who.int

      妊娠患者的注意事項(Special considerations for pregnant patients)
      建議:
      √ 對于疑似或確診新型冠狀病毒的孕婦需要按上述推薦方案治療,同時兼顧考慮妊娠的生理性因素。
      √ 在使用探索性治療方案時,需按個體利弊分析,基于母親潛在的獲益和胎兒的安全性,并咨詢產科專家和倫理委員會
      √ 緊急分娩和終止妊娠的決定基于多個因素:孕齡、母親的狀況、胎兒的穩定性。必須咨詢產科、新生兒科和ICU的專家(視母親情況)。

      參考文獻:
      [1]World Health Organization: Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.
      注:因篇幅受限,本文只翻譯了原文中的要點,詳細的綜述建議直接閱讀原文

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